生殖研究
Reproductive study
【解讀】睪丸扭轉診斷與治療指南—治療
發布日期:2024-01-30 作者:昭遠制藥
睪丸扭轉的治療原則是挽救睪丸的同時保護生育功能，早期正確診斷并及時采取有效的治療方案是挽救睪丸的關鍵。扭轉睪丸是否能成功挽救與睪丸扭轉持續的時間和扭轉的程度密切相關，其主要治療方法為手法復位與手術治療。
扭轉復位后睪丸血供恢復，色澤紅潤、精索血管搏動良好者，可以保留睪丸。如果睪丸血供恢復不理想，建議根據Arda等提出的“三級評分系統”來判斷。在切除睪丸前，應觀察至少10min 睪丸血供的恢復情況。方法：切開睪丸白膜深達睪丸髓質，觀察創面動脈滲血時間，切開后立即有動脈滲血為Ⅰ級，切開后10min 內開始有動脈滲血為Ⅱ級，切開后10min 無動脈滲血為Ⅲ級。一般建議：評分Ⅰ、Ⅱ級保留睪丸，Ⅲ級切除睪丸。
睪丸固定有多種術式，但無明確的證據表明哪種術式更具優勢，從短期隨訪來看，所有的技術都是有效和可行的。對睪丸探查后決定保留睪丸者，多數學者建議行雙側睪丸固定術。為了避免睪丸固定術后引起的睪丸萎縮，可采取不穿透睪丸白膜的固定方式。
對于反復發作、扭轉程度較輕并且能自行緩解的間歇性睪丸扭轉，臨床容易誤診或漏診。最理想的干預時機是：一旦明確診斷，宜在再次發生急性睪丸扭轉之前盡早行雙側睪丸探查+固定術。
來源：中華醫學會男科學分會.睪丸扭轉診斷與治療指南[J].中華男科學雜志, 2021, 28(3): 252- 261.
手法復位
適用于睪丸扭轉早期、陰囊內水腫和滲出較輕的患者。診斷一旦確立，建議首先嘗試手法復位以恢復扭轉睪丸的血供，提高手術探查挽救睪丸的成功率。手法復位不需要麻醉，診室即可完成。睪丸扭轉方向傳統觀念認為多由外側向中線扭轉，但近來有文獻報道，33%～46%的睪丸扭轉方向是身體中線轉向外側。所以手法復位時，建議先嘗試將睪丸向外旋轉，如果疼痛增加或有明顯阻力時，再嘗試反向復位。一旦復位成功，患者疼痛立即緩解，癥狀減輕。扭轉超過360°者可能需要多次旋轉才能完成睪丸復位。為避免手法復位的盲目性，有學者建議在實時超聲監測睪丸血流信號下進行復位，達到檢查、復位同步進行又不延誤手術治療的多重目的。
手術治療
決定手術治療時，務必做好術前充分有效的溝通，告知患者及其家屬根據睪丸探查結果決定最終手術方式，是保留睪丸+雙側睪丸固定術或是睪丸切除術；保留睪丸者術后有睪丸萎縮可能。
睪丸探查術
鑒于挽救睪丸的時間窗為睪丸扭轉發生后的 6～8h 內并且扭轉小于 360°，此時間段內行睪丸探查、睪丸復位固定手術成功率高；超過這個時間窗，睪丸缺血壞死風險增加。在無法排除睪丸扭轉的陰囊急癥中，建議及早進行睪丸探查以最大限度挽救睪丸，而且越早探查、睪丸扭轉度數越低、保留睪丸的概率越大。出現陰囊癥狀6h 內探查者，保留睪丸的概率較高；陰囊疼痛時間超過12h 者，保留睪丸的成功率大幅度下降；陰囊癥狀持續時間超過24h 者，日后往往發生較嚴重的睪丸萎縮。保留睪丸概率還與睪丸扭轉度數密切相關，扭轉超過 360°，即使持續4～6h，也可能出現睪丸萎縮；在不完全扭轉(180°～360°) 情況下，癥狀持續時間長達12h，睪丸也可能幸存；當扭轉超過360°且癥狀持續時間大于24h，睪丸往往發生嚴重壞死。
睪丸扭轉復位固定術
睪丸探查術中在睪丸復位后，可應用溫熱鹽水紗布濕敷及利多卡因精索封閉，并觀察睪丸血供恢復情況，從而決定行睪丸固定術還是睪丸切除術。扭轉復位后睪丸血供恢復，色澤紅潤、精索血管搏動良好者，可以保留睪丸。如果睪丸血供恢復不理想，建議根據Arda等提出的“三級評分系統”來判斷。在切除睪丸前，應觀察至少10min 睪丸血供的恢復情況。方法：切開睪丸白膜深達睪丸髓質，觀察創面動脈滲血時間，切開后立即有動脈滲血為Ⅰ級，切開后10min 內開始有動脈滲血為Ⅱ級，切開后10min 無動脈滲血為Ⅲ級。一般建議：評分Ⅰ、Ⅱ級保留睪丸，Ⅲ級切除睪丸。
睪丸固定有多種術式，但無明確的證據表明哪種術式更具優勢，從短期隨訪來看，所有的技術都是有效和可行的。對睪丸探查后決定保留睪丸者，多數學者建議行雙側睪丸固定術。為了避免睪丸固定術后引起的睪丸萎縮，可采取不穿透睪丸白膜的固定方式。
對于反復發作、扭轉程度較輕并且能自行緩解的間歇性睪丸扭轉，臨床容易誤診或漏診。最理想的干預時機是：一旦明確診斷，宜在再次發生急性睪丸扭轉之前盡早行雙側睪丸探查+固定術。
睪丸切除術
睪丸探查術中若進行了睪丸完全復位、溫熱鹽水紗布濕敷及利多卡因精索封閉后，睪丸依舊呈黑色、紫紺色、血供無法恢復，預期睪丸壞死與萎縮不可避免者應行睪丸切除。切除睪丸前，建議將探查情況再次告知患者家屬并征得同意。一側睪丸扭轉造成壞死并切除后，對側睪丸必須探查并固定。睪丸扭轉治療中睪丸切除率通常在39%～71%，誤診或漏診患者的睪丸切除率接近 100%。來源：中華醫學會男科學分會.睪丸扭轉診斷與治療指南[J].中華男科學雜志, 2021, 28(3): 252- 261.
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